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XXLNG“11·2”较大着火事故调查报告发布
编者按:2021年3月26日,**_*官网公布《XX液化天然气有限***“ 11·2 ”较大着火事故调查报告》。XX液化天***已于2020年10月1日由国家管网集团接管运营,事故发生时营业执照暂未完成变更,调查报告显示仍为中石化XX液化天***。
2020年11月2日11时45分许,位于*_**XX)工业区的中石化XX液化天然气有限*** (以下简称XX LNG 公司) 在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故,事故造成 7 人死亡,2 人重伤,直接经济损失 2029.30万元。
XX LNG 公司检维修中心仪表操作员在没有其他仪表工程师的监护情况下,进入工程师站,独自进行操作,直接引起火灾,涉嫌重大责任事故罪(指在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为),被XX市人民检察院批准逮捕。
中石化中原石油局天然气技服中心、XXLNG公司、中石化十建、河南鸿誉、中石化XX工程、XX越洋等单位分别以违反仪表联锁保护系统管理规定、对高风险作业危害分析及安全风险辨识不足、违法分包、施工方案审查不严、未现场监理等原因,违反《安全生产法》而被行政处罚。
警钟长鸣!从安全管理规定的制定,到安全管理责任的落实,每一个安全管理环节的疏漏,都可能导致事故的发生,燃气企业、LNG企业均应重视安全管理!
2020年11月2日,事故现场。
11月2日,事故现场。
调查报告显示:经调查认定,XX LNG 公司“11·2”着火事故是一起在实施二期工程项目贫富液同时装车工程 LNG 储罐低压泵出口总管动火作业施工过程中发生的 LNG 喷出着火的较大生产安全责任事故。事故原因分析如下:
一、直接原因
事故直接原因是,在实施二期工程项目过程中,隔离阀门开启,低压外输汇管中的LNG(液化天然气)从切割开的管口中喷出,LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。
二、间接原因
事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。
调查报告提到,2020年11月2日上午,仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程,在没有其他仪表工程师的监护情况下,进入工程师站,独自进行操作。11时44分48秒,赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作,随即0301-XV-2001阀门开启,LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG 喷射出后约10秒,TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人,罐顶有田某1人。
调查报告称,该起事故中,中石化中原石油局天然气技服中心 、XXLNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化XX工程 、XX越洋存在违法违规和违章情况。其中,中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定,未按规定严格执行仪表联锁审批程序,仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下,进行联锁强制作业。
报告还提到,事故信息报送存在问题。事故发生后,XX LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下,分别于11月2日15时32分、17时13分向国家管网集团上报“事故造成重 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 操作 SIS 系统对0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作,随即0301-XV-2001 阀门开启,LNG 开始喷射而出。11 时 45 分00秒阀门全开。
LNG 喷射出后约 10秒,TK-02 储罐罐前平台起火。
11 时 51 分 59 秒,0301-XV-2001 阀门失电关闭(事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路,机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02 储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。
LNG 发生喷射着火时 TK-02 储罐罐前平台有梁某某、杨某某、 陈某某、郭某某、吴某某、舒某某、张某某、周某某等 8 人,罐顶有田某某 1 人。
附:事故调查报告全文
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