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遗失声明

本人遗失结婚证一本，姓名：XXXX 登记日期：XX年XX月X 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任

声明人：XXX

年 月 日

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