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县防贫预警监测入户调查表
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附件3
***防贫预警监测入户调查表
时间： 年 月 日
户主姓名
证件号码
家庭人口
家庭属性
□脱贫户 □非贫困户
家庭住址
乡（镇、街道） 村 组
联系电话
2020年家庭收入情况
2021年收入是否稳定
人均纯收入（元）
□是 □否，若否，说明原因
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （门市房）
工商注册
大额银行流水（存款）
调查结论
是否有致贫返贫风险？ □是 □否
民主评议情况
1.栏目中是“□”的直接打“√”；2.线上和线下发现的预警线索都要入户走访；3.特殊预警对象如失联户、不是本地居民等情况，需在预警情况中描述。
农户签字： 调查人员签字：
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